2025년 건강보험 본인부담상한제 – 환급 기준과 금액 총정리

2025년 건강보험 본인부담상한제 – 환급 기준과 금액 총정리

2025년부터 적용되는 건강보험 본인부담상한제는 국민이 1년 동안 병원에 지출한 본인부담 의료비(급여 항목에 한정)가 일정 기준을 초과할 경우, 초과 금액을 건강보험공단이 환급해주는 제도입니다. 본 제도는 고액의 의료비 지출로 인한 가계 부담을 줄이기 위한 핵심 정책 중 하나입니다.

본인부담상한제 적용 대상 및 기준

본인부담상한제는 급여 항목만 포함되며, 비급여 진료비, 상급병실료, 임플란트, 선택진료비, 건강검진 비용 등은 적용 대상이 아닙니다. 환급 기준은 전년도 건강보험료 납부액에 따라 결정되며, 소득에 따라 10개 분위로 나뉘어 상한액이 차등 적용됩니다.

2025년 기준으로 본인부담금 상한액은 아래와 같습니다:

• 1분위(최저 소득층): 약 89만 원
• 10분위(최고 소득층): 약 826만 원
• 요양병원 장기입원(120일 초과): 최대 1,074만 원까지 적용

환급 시기와 신청 방법

건강보험공단은 매년 8월경, 전년도 진료내역을 기준으로 상한액 초과 여부를 확인하고 환급 대상자를 선정합니다. 본인부담금이 상한선을 넘으면 자동으로 환급이 이루어지며, 평균 환급금은 1인당 약 131만 원 수준입니다. 환급 대상자에게는 문자나 우편으로 안내되며, 홈페이지, M건강보험 앱, 고객센터를 통해 직접 신청도 가능합니다.

건강보험 본인부담상한제의 장점

이 제도를 통해 의료비 부담이 큰 만성질환자, 노인, 저소득층 가구는 실질적인 의료비 부담을 줄일 수 있습니다. 특히 소득이 낮은 분위일수록 상한액이 낮게 설정되어 있어 사회적 형평성과 복지 효과를 높이고 있습니다.

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📌 본인이나 가족이 고액의 병원비를 지출한 경우, 꼭 건강보험 환급 대상 여부를 확인해보세요. 특히 요양병원에 장기 입원 중이라면 상한액이 더 높게 책정될 수 있으니 주의가 필요합니다.